| 科目類別 | 價項名稱 | 單價 | 單位 | 國家編碼 |
| 5．口腔頜面 | 特殊矯治器復診處置 | 36 | 次 | 003105070060000-310507006 |
| 5．口腔頜面 | 特殊矯治器復診處置（18歲以上成人加收） | 36 | 次 | 003105070060000-31050700601 |
| 5．口腔頜面 | 特殊矯治器復診處置（使用舌側矯正器加收） | 28.8 | 次 | 003105070060001-31050700602 |
| 5．口腔頜面 | 特殊矯治器復診處置（推桿式矯治） | 36 | 次 | 003105070060100-31050700603 |
| 5．口腔頜面 | 錯（牙合）畸形正中（牙合）位檢查 | 0 | 次 | 003105070070000-310507007 |
| 5．口腔頜面 | 錯（牙合）畸形正中（牙合）位檢查（18歲以上成人加收） | 0 | 次 | 003105070070000-31050700701 |
| 5．口腔頜面 | 光（牙合）儀檢查 | 18 | 次 | 003105080010000-310508001 |
| 5．口腔頜面 | 測色儀檢查 | 9 | 次 | 003105080020000-310508002 |
| 5．口腔頜面 | 義齒壓痛定位儀檢查 | 9 | 每牙 | 003105080030000-310508003 |
| 5．口腔頜面 | 觸痛儀檢查 | 0 | 次 | 003105080040000-310508004 |
| 5．口腔頜面 | 調頜 | 4.5 | 每牙 | 003105100010000-310510001 |
| 5．口腔頜面 | 氟防齲治療 | 9 | 每牙 | 003105100020000-310510002 |
| 5．口腔頜面 | 牙脫敏治療 | 9 | 每牙 | 003105100030000-310510003 |
| 5．口腔頜面 | 牙脫敏治療（激光脫敏） | 18 | 每牙 | 003105100030001-31051000301 |
| 5．口腔頜面 | 口腔局部沖洗上藥 | 2.7 | 每牙 | 003105100040000-310510004 |
| 5．口腔頜面 | 不良修復體拆除 | 18 | 每牙 | 003105100050000-310510005 |
| 5．口腔頜面 | 牙開窗助萌術 | 90 | 每牙 | 003105100060000-310510006 |
| 5．口腔頜面 | 口腔局部止血 | 9 | 每牙 | 003105100070000-310510007 |
| 5．口腔頜面 | 激光口內治療 | 13.5 | 每部位 | 003105100080000-310510008 |
| 5．口腔頜面 | 激光口內治療（根管處置） | 13.5 | 每部位 | 003105100080100-31051000801 |
| 5．口腔頜面 | 激光口內治療（牙周處置） | 13.5 | 每部位 | 003105100080200-31051000802 |
| 5．口腔頜面 | 激光口內治療（各種斑、痣、小腫物、潰瘍治療） | 13.5 | 每部位 | 003105100080000-31051000803 |
| 5．口腔頜面 | 激光口內治療（病變范圍增大加收） | 6.75 | 每部位 | 003105100080001-31051000804 |
| 5．口腔頜面 | 口內膿腫切開引流術 | 9 | 每牙 | 003105100090000-310510009 |
| 5．口腔頜面 | 牙外傷結扎固定術 | 36 | 每牙 | 003105100100000-310510010 |
| 5．口腔頜面 | 拆除固定裝置 | 4.5 | 每牙 | 003105100110000-310510011 |
| 5．口腔頜面 | 口腔活檢術 | 45 | 次 | 003105100120000-310510012 |
| 5．口腔頜面 | 小兒口腔活檢術 | 59 | 次 | 003105100120000-31051001201 |
| 5．口腔頜面 | 簡單充填術 | 27 | 每洞 | 003105110010000-310511001 |
| 5．口腔頜面 | 復雜充填術 | 45 | 每洞 | 003105110020000-310511002 |
| 5．口腔頜面 | 復雜充填術（化學微創(chuàng)祛齲術） | 45 | 每洞 | 003105110020300-31051100201 |
| 5．口腔頜面 | 牙體樁釘固位修復術 | 54 | 每牙 | 003105110030000-310511003 |
| 5．口腔頜面 | 牙體缺損粘接修復術 | 36 | 每牙 | 003105110040000-310511004 |
| 5．口腔頜面 | 充填體拋光術 | 4.5 | 每牙 | 003105110050000-310511005 |
| 5．口腔頜面 | 前牙美容修復術 | 81 | 每牙 | 003105110060000-310511006 |
| 5．口腔頜面 | 樹脂嵌體修復術 | 162 | 每牙 | 003105110070000-310511007 |
| 5．口腔頜面 | 樹脂嵌體修復術（高嵌體修復） | 243 | 每牙 | 003105110070001-31051100701 |
| 5．口腔頜面 | 橡皮障隔濕法 | 9 | 次 | 003105110080000-310511008 |
| 5．口腔頜面 | 牙脫色術 | 6.3 | 每牙次 | 003105110090000-310511009 |
| 5．口腔頜面 | 牙脫色術（特殊儀器） | 10.8 | 每牙次 | 003105110090001-31051100901 |
| 5．口腔頜面 | 牙齒漂白術 | 13.5 | 每牙次 | 003105110100000-310511010 |
| 5．口腔頜面 | 蓋髓術 | 18 | 每牙 | 003105110110000-310511011 |
| 5．口腔頜面 | 牙髓失活術 | 24.3 | 每牙 | 003105110120000-310511012 |
| 5．口腔頜面 | 開髓引流術 | 20 | 每牙 | 003105110130000-310511013 |
| 5．口腔頜面 | 干髓術 | 36 | 每牙 | 003105110140000-310511014 |
| 5．口腔頜面 | 牙髓摘除術 | 13.5 | 每根管 | 003105110150000-310511015 |
| 5．口腔頜面 | 根管預備 | 27 | 每根管 | 003105110160000-310511016 |
| 5．口腔頜面 | 根管預備（特殊儀器） | 31.5 | 每根管 | 003105110160001-31051101601 |
| 5．口腔頜面 | 根管充填術 | 27 | 每根管 | 003105110170000-310511017 |
| 5．口腔頜面 | 根管充填術（特殊儀器） | 40.5 | 每根管 | 003105110170001-31051101701 |
